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Jesús Linares © Brett Gundlock/Boreal Collective

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Jesús Linares © Brett Gundlock/Boreal Collective

Una misteriosa enfermedad renal mata trabajadores agrícolas en todo el mundo ayudada por el cambio climático. Jane Palmer va al encuentro de los médicos que tratan de entender y detener este fenómeno.

A las diez de la mañana, en los campos de caña de azúcar a las afueras de la ciudad de Tierra Blanca en El Salvador, el mercurio alcanza ya los 31º. Los trabajadores llegaron al amanecer: hombres y mujeres, jóvenes y ancianos, con sus vaqueros bastos, sus camisas de manga larga y sus bufandas para protegerse del sol abrasador. Se mueven deprisa entre hileras de caña de azúcar, doblándose, estirándose, desmochando y podando antes de recoger la cosecha en las próximas semanas. En la escasa sombra, viejas botellas de Pepsi y de Fanta llenas de agua cuelgan intactas de las ramas de los árboles. Sin beber más que el aire sofocante, los trabajadores sólo se detendrán al mediodía, cuando termine su turno.

Entre ellos está Jesús Linares, un joven de 25 años. Su sueño, explica en inglés, era ser profesor de idiomas, pero como tantos niños salvadoreños se puso a trabajar para ayudar a sus padres y sus hermanos. A los ocho años aprendió a esconderse entre las altas cañas cada vez que la policía venía en busca de trabajadores menores; desde entonces, se ocupa de la caña de azúcar desde el alba hasta el mediodía y de los cerdos hasta la puesta de sol. Por las tardes intenta escuchar programas en inglés o leer algún libro de gramática, pero el último año andaba demasiado cansado como para concentrarse. Estaba tan cansado que hace unos meses fue a la clínica de Tierra Blanca. Los análisis de sangre revelaron que Linares tenía un principio de insuficiencia renal crónica.

Nada nuevo en la región de Bajo Lempa, donde algunos estudios recientes indican que hasta un 25% de sus casi 20.000 habitantes padece de insuficiencia renal crónica. En El Salvador, el fallo renal es la principal causa de muerte hospitalaria entre los adultos. La hipertensión y la diabetes son las causas más comunes de la insuficiencia renal crónica, pero las dos terceras partes de los enfermos de Bajo Lempa no padecen ninguna de ellas y la causa de la enfermedad sigue siendo un misterio.

Los científicos han identificado algunas claves. La mayoría de los que padecen la inexplicable enfermedad son hombres, y golpea sobre todo en regiones calurosas y húmedas donde la gente se emplea en trabajos extenuantes al aire libre: el cultivo, la pesca y la construcción. La deshidratación, que parece un factor evidente, provoca un dolor renal  agudo que desaparece al beber agua, pero no explica esta forma crónica. Lo cual deja en el aire dos cuestiones apremiantes: ¿qué provoca esta nueva forma de enfermedad renal, y hay probabilidades de que se propague a medida que el planeta se calienta?

Mientras tanto, en El Salvador, en los últimos veinte años, los pacientes prácticamente han desbordado clínicas y hospitales. Mucha gente, sin acceso a un tratamiento, se limita a volver a sus casas a morir.

“Esto no es más que una masacre silenciosa”, dice Ramón García-Trabanino, un especialista renal del país.

© Brett Gundlock/Boreal Collective

No sientes ningún dolor, pero te sientes como si te estuvieras descomponiendo poco a poco

Los pacientes del Hospital Nacional Rosales en El Salvador tienen todos la misma historia: hasta hace tres meses estaban perfectamente. La mayoría no había visto un doctor en su vida y había ignorado cualquier síntoma de problemas de salud. El punto de inflexión llegó cuando se sintieron demasiado enfermos para trabajar.

La cultura salvadoreña no se entiende sin el trabajo duro. Durante la guerra civil de 1980-1992, las fuerzas armadas aplicaron una estrategia de tierra quemada, y pusieron en el punto de mira a la población civil del campo para eliminar cualquier posible base de apoyo a los rebeldes. Murieron decenas de miles y una cuarta parte de la población huyó. Cuando por fin se hizo la paz, las comunidades rurales pudieron volver a sus tierras, divididas entre cooperativas, industrias y agricultores independientes. A los supervivientes no les quedaba otra salida que trabajar, y trabajar duro, para sobreponerse a los retos que la paz no podía resolver.

© Brett Gundlock/Boreal Collective

Con sus poco más de 21.000 kilómetros cuadrados, El Salvador es uno los países más pequeños del mundo, aunque contiene interminables tramos de costa, cadenas montañosas y una gran abundancia de tierras de cultivo que deben su fertilidad al rico suelo volcánico. Hay 23 volcanes en El Salvador que parecen vigilar las ciudades y las mesetas centrales. En 2013, los habitantes de la provicia de San Miguel abandonaron sus casas cuando el volcán Chaparrastique empezó a escupir ceniza ardiente y humo al aire.

Los volcanes no son la única amenaza natural. El país está situado justo donde la parte occidental de la placa del Caribe se superpone a la placa de Cocos, lo que convierte la región en una de las zonas con más riesgo de seísmos del planeta. En 2001, dos terremotos al suroeste de San Miguel mataron al menos a 1.000 personas y destruyeron o dañaron casi 300.000 hogares.

Esos retos no hacen más que incidir en la determinación de trabajar duro, y en consonancia con esta ética del trabajo, muchos trabajadores del campo no admiten que estén enfermos, ni siquiera para sus adentros. Pero la insuficienca renal es un rival taimado. Puede destruir por completo el riñón de una persona mientras ésta vive feliz en su ignorancia. Sólo en la fase final de la enfermedad siente el trabajador que algo no va bien, y para cuando llega a la sala de urgencias, se está muriendo.

García-Trabanino era un joven doctor cuando inició una estancia en el hospital de Rosales en 1988, y lo que encontró allí se parecía mucho a un campo de batalla. Había esperado tratar dolencias cardíacas, pacientes con problemas neurológicos, enfermedades oculares..., toda la gama de afecciones médicas. En lugar de eso se encontró con hombres que agonizaban, a veces despacio pero por lo común rápido, a causa de una insuficiencia renal. Llegaban en tal cantidad que desbordaban el número de camas y se derramaban por los pasillos.

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“A veces, incluso con nuestras técnicas de diálisis obsoletas, lográbamos que algunos llegaran hasta la mañana. Que sobrevivieran un día. Una semana”, dice. La mayoría morían antes de un mes, sin embargo, y a nadie parecía interesarle averiguar por qué o ni siquiera cuántos casos había. Así que García-Trabanino y una colega empezaron a contarlos, uno a uno, a la entrada de la sala de urgencias hasta que, después de unos meses, llegaron a los 200. El Ministerio de Sanidad de El Salvador no hizo nada con todo ello, pero concedió una medalla a los doctores, lo que llamó la atención de la prensa.

 “Al mes siguiente vinieron algunas personas de las organizaciones sociales de la zona costera”, recuerda García-Trabanino. Los visitantes le contaron cómo llevaban años sufriendo muertes inexplicables entre su gente que, por lo demás, gozaba de buena salud. Cada dos semanas tenían que incinerar a los muertos.

 “Usted acaba de descubrir lo que nosotros llevamos años sufriendo”, le dijeron. “Díganos, doctor, ¿cuál es el remedio?” No tenía respuesta.

El hospital tiene hoy 1.000 casos de insuficiencia renal crónica, y cada mes llegan 30 pacientes nuevos. “Pero sólo tenemos recursos para la mitad”, dice Ricardo Leiva, jefe de la unidad de nefrología. Para cuando los nuevos enfermos llegan, normalmente necesitan diálisis, pero la lista de espera es larga. A veces los nefrólogos pueden sustituirla por una diálisis peritoneal, utilizando un tubo duro de plástico que se introduce en el estómago mediante cirugía. “Es una vieja técnica que ya no se usa en ningún otro lugar del mundo”, dice Leiva. “Pero la necesitamos”.

De vuelta a Tierra Blanca, Juan Pablo Paniagua, un hombre magro de 60 años con una amplia sonrisa siempre en la cara, habla de cómo la enfermedad lo cogió de sorpresa. En su trabajo en los campos de maíz desde que era niño y luego como pescador, siempre se sintió bien. Hasta hace siete años. “Entonces tu cuerpo empieza a notar algo extraño. No sabes lo que es”, dice. “No sientes ningún dolor, pero te sientes como si te estuvieras descomponiendo poco a poco”.

Paniagua recibió diálisis tres veces por semana durante dos años y medio. Después ya no podía seguir pagando el régimen, que suele ser de unos 120 dólares por cada sesión de limpieza de sangre. Así que los doctores le mostraron lo que debía hacer con el catéter en su abdomen y le enseñaron a hacerse la diálisis peritoneal en casa. “He estado a punto de morir alguna vez”, dice, “pero cuando empecé con la diálisis, me di cuenta de que estaba mejorando”

Nos dimos cuenta de que era un problema mucho mayor de lo que creíamos

A comienzos de 2016, José Luis Morales, un hombre de 32 años de buen aspecto y físico de futbolista, empezó a sentir calambres en las piernas, hasta que se vio tan débil que no podía siquiera coger un vaso de agua. Morales es camionero en Chalatenango, una zona húmeda en las tierras bajas al norte de El Salvador con un alto riesgo de insuficiencia renal crónica.

 “Tenía el cuadro típico de esta enfermedad”, dice García-Trabanino. “No es diabético, no es hipertenso. Es joven y no tiene un historial médico”. Los análisis de sangre revelaron niveles bajos de potasio y altos de ácido úrico, algo que García-Trabanino trató con medicación. Morales, que está ahora en la segunda fase de la enfermedad, tendrá que medicarse el resto de su vida. “No podemos recuperar o hacer que reviva el tejido renal perdido, pero podemos cuidar de lo que queda”, dice García-Trabanino.

La insuficiencia renal crónica destruye el tejido del riñón hasta que éste ya no puede filtrar los residuos de la sangre. Sin diálisis, esto puede llevar a una una presión arterial alta, debilidad, mareos y un montón de otros síntomas. Pero mientras que la enfermedad renal en un diabético daña los glomérulos (las minúsculas unidades que limpian la sangre), la nueva forma destruye los túbulos renales, donde se fabrica y se transporta la orina, y el intersticio, que rodea el resto de estructuras de los riñones y ayuda a mantener un correcto equilibrio del fluido. Es el mismo modelo que el de los daños causados por ciertas toxinas, y como la nueva enfermedad golpeó con tanta fuerza a las comunidades agrícolas, García-Trabanino sospechó que la exposición a los herbicidas y los insecticidas podía ser la causa.

© Brett Gundlock/Boreal Collective

Para investigarlo formó equipo con el Fondo Social de Emergencia para la Salud en Tierra Blanca, y también con Emmanuel Jarquín, un asesor de salud y seguridad ocupacional. Juntos estudiaron la incidencia de la insuficiencia renal crónica en los agricultores de las tierras bajas, y los compararon con otros agricultores similares en una región a 500 metros sobre el nivel del mar. En este último grupo, sin embargo, no encontraron apenas casos de la misteriosa enfermedad. “Trabajaban en los mismos cultivos y usaban el mismo tipo de componentes químicos, pero no enfermaban.”, dice García-Trabaino. “No teníamos idea de lo que pasaba”.

Los médicos empezaron a preguntarse si no se trataría de un problema local, dado que la mayoría de los pacientes en el hospital de Rosales provenía de la región de Bajo Lempa. Así que Jesús Domínguez, un médico voluntario en Tierra Blanca, se puso una misión. Alquiló un coche y el equipo necesario y condujo de México a Nicaragua, parando en distintos campos y tomando muestras de orina de los agricultores que trabajaban bajo el sol. Sus estudios mostraron que muchos de los trabajadores estaban ya en las primeras fases de la insuficiencia renal crónica.

No sólo no era una enfermedad local sino que, como dice García-Trabanino, “nos dimos cuenta de que era un problema mucho mayor de lo que creíamos, y que se extendía por todo Centroamérica y el sur de México”.

Y perdemos una o dos personas de esta región cada semana. Es la pobreza, no la enfermedad, lo que las mata.

Richard J Johnson, especialista del riñón en la Universidad de Colorado, ayudó a organizar el Congreso Mundial de Nefrología en Canadá en 2011. Allí supo de la nueva y extraña forma de enfermedad renal crónica que se propagaba por Centroamérica. Científicos de diversos países comenzaron a reunirse y discutir sobre los indicios. Como otros, Johnson se preguntaba por las posibles causas.

Su línea de investigación se centraba en la fructosa, identificando su papel en la obesidad, la presión arterial alta y las enfermedades cardíacas. Cuando una persona ingiere fructosa, el hígado se lleva la peor parte, pero algo de ese azúcar acaba en el riñón. Con cada ingesta, la fructosa entra en los túbulos renales, donde se metaboliza en ácido úrico y provoca estrés oxidativo, cosas ambas que pueden dañar el riñón.

En un principio Johnson pensó que los trabajadores de los campos quizá comieran tanta caña de azúcar que esa fuera la razón de que generaran niveles tan altos de ácido úrico y estrés oxidativo en sus riñones. Pero, calculó, incluso si te pasaras el día entero chupando caña de azúcar no producirías la fructosa suficiente para provocar la enfermedad. Luego descubrió que, dadas ciertas condiciones, el cuerpo procesa los carbohidratos habituales para fabricar su propia fructosa. Y uno de los detonantes de esta alquimia mortal es la deshidratación.

Hasta ese momento los nefrólogos habían siempre pensado que la deshidratación sólo podía provocar una lesión severa en el riñón, pero los hallazgos de Johnson arrojaban nueva luz sobre una ingesta de agua insuficiente. ¿Podría la deshidratación diaria causar una sobreproducción de fructosa que, a su vez, condujera a un daño permanente en los riñones?

Johnson llevó su teoría al laboratorio, donde su equipo introdujo algunos ratones en cámaras y los expuso a horas de calor ininterrumpido. Un grupo de ratones disponía de agua ilimitada durante el experimento, mientras que el segundo sólo tenía agua por las tardes. Antes de cinco semanas los ratones con el agua restringida desarrollaron una enfermedad renal crónica. Durante el día, la pérdida de sal y agua hacía que los ratones produjeran altos niveles de fructosa, y a veces se formaban cristales de ácido úrico a medida que los niveles de agua descendían en su orina. Cuando los científicos desactivaron el gen que metaboliza la fructosa y repitieron el experimento, ningún grupo desarrolló una enfermedad renal crónica.

Johnson acudió con estos resultados a una reunión del Programa de Salud y Trabajo en América Central, o SALTRA, en Costa Rica en 2012, donde llamaron la atención de García-Trabanino: “Me quedé atónito. Sus modelos con animales coincidían con nuestros hallazgos”.

Ambos colaboraron para estudiar los efectos bioquímicos de la deshidratación en los trabajadores en los campos de El Salvador. Los niveles de ácido úrico eran ya altos por la mañana y aumentaban a lo largo del día. “Algunos pacientes tenían capas de cristales de ácido úrico en su orina”, dice Johnson.

Basándose en estos estudios, Johnson piensa que el estrés por calor y la deshidratación estimulan la producción de fructosa y vasopresina, que también daña el riñón. Sin embargo, cree que hay otro mecanismo que podría también tener su importancia en la epidemia: la rehidratación con bebidas azucaradas. A menudo, desconfiando de la calidad del agua local, los trabajadores beben refrescos, y hay datos que sugieren que esto puede conducir a un empeoramiento del riñón.

“En este punto, que el estrés por calor y la deshidratación puedan ser los causantes del problema es sólo una hipótesis”, admite Johnson. “Aunque es una buena hipótesis”.

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  • Jesús Linares 

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  • A sign promoting the prevention of kidney disease

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  • Juan Pablo Paniagua

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  • Julio Miranda, leader of the ESFH, in his house in Tierra Blanca, El Salvador

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Salieron porque esperaban que fuera un día relativamente normal y se encontraron con aquel golpe

Todos los meses, en el insoportable calor de la tarde, hombres con sombreros vaqueros o gorras de beisbol y mujeres con delantales con volantes sobre sus vestidos se reúnen en el Centro Cultural Monseñor Romero en Tierra Blanca. Sentados en una zona en sombra junto al frondoso jardín de plantas tropicales, las cuarenta y pico personas se apiñan con las botellas de agua que les han dado para la ocasión.

En una mesa improvisada, una enfermera voluntaria ata el manguito hinchable de un monitor de presión sanguínea en brazos gruesos, brazos flacos, brazos endurecidos por años de trabajo, brazos con arrugas ablandados por la edad. Entre las asistencias, elevando la voz para ahogar el caos y la risa de los niños que allí cerca aprenden bailes tradicionales, Julio Miranda, el imponente jefe del Fondo Social de Emergencia para la Salud, reclama atención: “Si queréis contar vuestra experiencia, será bueno para la comunidad”, dice.

Uno a uno, hombres y mujeres se levantan para contar sus historias. Mientras hablan, las cabezas asienten y algunos hacen preguntas. Pero al más puro estilo de El Salvador, a pesar de la gravedad de los hechos relatados, se imponen las burlas amistosas junto a los murmullos de comprensión.

Para Santos Coreas, un hombre macilento de 57 años que se ha afanado en los campos desde la adolescencia, el dinero que le envían sus hijos, trabajadores en EE.UU, es la diferencia entre la vida y la muerte. Con eso paga su hemodiálisis semanal, aunque no llegue al régimen recomendado de tres veces por semana. Su esposa se apresura a intervenir: “No podemos permitirnos más. Hacemos lo que podemos”.

En El Salvador, las ayudas de la seguridad social cubren únicamente los gastos sanitarios de una cuarta parte de la población. Los programas privados, militares y para la enseñanza cubren otro cinco por ciento y el Ministerio de Salud aporta asistencia sanitaria al otro setenta por ciento, según García-Trabanino. Entre 2004 y 2013, en esta zona, 271 pacientes llegaron a la fase final de la enfermedad renal, un punto en el cual las dos únicas opciones son la diálisis o la muerte. Sólo recibió algún tipo de diálisis un tercio de ellos, de los cuales la cuarta parte dependía de la mayor fuente de ingresos de El Salvador: los familiares que envían dinero desde el exterior.

De los 235 pacientes que dependían del sistema sanitario público, muchos no tenían acceso a diálisis o tenían miedo de las técnicas obsoletas asociadas a una alta tasa de mortalidad. El coste del transporte hasta y desde la ciudad a menudo estaba también fuera de su alcance. Sólo 12 de estas personas seguían vivas un año después del diagnóstico.

“Necesitas diálisis o un transplante, o mueres, y perdemos una o dos personas de esta región cada semana”, dice García-Trabanino. “Es la pobreza, no la enfermedad, lo que las mata”.

Pero la diálisis no es la única defensa si puedes actuar a tiempo. Para Rogelio Sánchez, un episodio de gastroenteritis hace más de diez años le salvó indirectamente la vida. Los análisis de sangre mostraron que sus riñones se encontraban en las primeras fases de la insuficiencia crónica y, desde entonces, la medicación ha impedido el avance de la enfermedad.

Sánchez ha acudido a la reunión de hoy con uno de sus cuatro hijos, Henry, un chico de mirada inocente y buen aspecto que no parece tener 23 años. Hace cinco, Henry empezó a sentirse mal y los análisis de sangre mostraron que también él padecía la nueva forma de insuficiencia renal crónica. García-Trabanino, que actúa como médico voluntario en las reuniones, le prescribió un medicamenteo para aumentar sus niveles de potasio, además de suplementos de potasio y de calcio, y aconsejó a Henry reducir drásticamente el tiempo que dedicaba a jugar al fútbol, evitar la exposición al sol y beber mucha agua. Al igual que su padre, Henry tiene ahora la enfermedad bajo control.

En 2006, el Fondo Social de Emergencia para la Salud empezó a tomar muestras de sangre a todos los residentes locales. Entre las 6.000 muestras tomadas desde entonces, se han encontrado 1.500 personas en diversas fases de la enfermedad. Sólo 100 han muerto, y eran trabajadores que estaban ya en la última fase. Para los demás, un diagnóstico a tiempo y la medicación pueden mantener a raya esa última fase durante décadas. Esto requiere fondos, sin embargo. Sin ayudas del gobierno, la organización depende de las donaciones. Pero en los últimos años, el número de gente dependiente de este tratamiento ha seguido aumentando.

Predecimos que el riñón va a ser uno de los principales blancos a medida que las temperaturas aumenten

Johnson encontró una pista para explicar la intensificación de la epidemia en un hecho inquietante que sucedió durante su investigación con García-Trabanino. Un día, cuando los científicos medían sobre el terreno los niveles de ácido úrico, sólo tiene trabajadores acudieron a sus faenas. “Pero todos tenían cristales de ácido úrico en su orina. Todos.”, dice Johnson. “Eran malas noticias para esos siete”.

Alarmado, se puso en contacto con el investigador principal del estudio, que pensaba que el equipo debía ignorar aquello dado que sólo unos pocos trabajadores se habían presentado aquella mañana. “Pero yo dije que quizá este fuera el grupo más interesante, ya que el cien por cien de los trabajadores estaban afectados ese día”.

A graveyard in San Marcos Lempa, El Salvador © Brett Gundlock/Boreal Collective

Consultó el tiempo y encontró que, de hecho, había sido el día más caluroso del año en el lugar del estudio. “De pronto llegó una ola de calor muy, muy fuerte y los trabajadores no estaban preparados”, dice. “Salieron porque esperaban que fuera un día relativamente normal y se encontraron con aquel golpe”.

En lugar de su dosis habitual de artículos sobre diabetes y nefrología, Johnson empezó a leer con detalle mapas climáticos y de radiación solar. El aumento de las temperaturas medias en los últimos años en Centroamérica había sido gradual, pero el número de fenómenos extremos había crecido de forma desproporcionada. “Y vaya si las áreas que tienen la radiación solar y las olas de calor más fuertes no son las que coinciden justo con los lugares donde se producen las epidemias”.

Se puso en contacto con expertos en clima de la cercana Administración Nacional Oceánica y Atmosférica en Boulder, Colorado. Verificaron y matizaron su hallazgo original, y el equipo publicó un informe de evaluación en mayo de 2016 que sugería una conexión entre el cambio climático y la epidemia. Johnson dice que “podría muy bien ser una de las primeras epidemias debidas al cambio climático”.

El cambio climático viene acompañado de predicciones nefastas de condiciones extremas y subidas del nivel del mar en el futuro, pero ahora mismo está afectando a las poblaciones más vulnerables, dice. Y aunque la exposición al calor puede afectar al cuerpo de muchos modos, nuestros riñones están en primera línea de batalla, puesto que su papel es mantener los electrolitos dentro de unos valores normales y conservar estable el volumen sanguíneo. “Predecimos que el riñón va a ser uno de los principales blancos a medida que las temperaturas aumenten”.

Los investigadores clasifican esta nueva forma de insuficiencia renal crónica como “sensible al clima”, lo que quiere decir que el clima es uno de los componentes que contribuye a la epidemia. A medida que las temperaturas sigan subiendo, muchas enfermedades sensibles al clima se convertirán en enfermedades motivadas por el clima, y controlarlas y llamar la atención sobre ellas será incluso más crucial.

Empieza como un pequeño problema y luego irá cada vez a más”

“No es que el cambio climático sea algo nuevo, lleva con nosotros mucho tiempo”, dice Emmanuel Jarquin, que ha asistido al impacto del aumento de las temperaturas sobre los agricultores en El Salvador. El país ya ha tenido veranos más largos y calurosos e inviernos más secos. Los cafetales, que normalmente están entre 600 y 1.000 metros sobre el nivel del mar, donde se dan las condiciones ambientales ideales para su cultivo, se han hundido montaña arriba hacia la cima de las laderas. El calor también ha hecho crecer el número de plagas y sequías, y algunos agricultores ya han empezado a cambiar los cafetales por el cacao”.

Y aunque el cambio climático no sea el origen de la nueva insuficiencia renal crónica, la complica mucho, dice. “Golpeará con más dureza a los pobres. Empieza como un pequeño problema y luego irá cada vez a más”.

Para los habitantes de El Salvador, por tanto, este es otro obstáculo potencialmente fatal al que habrán de sobreponerse con mucho esfuerzo. Acostumbrados a la amenaza constante de los terremotos y los volcanes, pero también de los grupos violentos, la inestabilidad política y la pobreza, han desarrollado un mecanismo de defensa muy resistente: una fuerte lealtad a la familia, la comunidad y sus compatriotas. “Incluso en las condiciones bajo las que vivimos, aún creemos en las cosas buenas y somos luchadores”, dice Jarquín. “Siempre intentamos que las cosas salgan bien, contra todo pronóstico”.

Para García-Trabanino, los imponentes volcanes vienen a simbolizar lo que significa ser salvadoreño. “Solía pensar que éramos estúpidos, por construir bajo los volcanes”, dice. “Luego me di cuenta de que están en todas partes”. Pero vivir bajo los volcanes te hace apreciar la vida –puedes perderla cualquier día- y te da una sensación de fortaleza.

“Hemos sobrevivido a la guerra civil, los terremotos y los volcanes, pero los salvadoreños pelean, y seguirán peleando”.

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